יש למלא טופס זה בכדי שבמידה ויש צורך בקבלת כספים שהופקדו ביתר מחשבונות העובדים כמפורט בקבצי הדיווח ,

נוכל לקבל מחברת הביטוח את הכספים (חברות הביטוח דורשות טופס זה חתום על ידי עורך דין על מנת להשיב כספים)